于公开征集违法违规使用

医保基金问题线索的公告

为做好全县医保基金管理突出问题专项整治工作，充分发挥群众监督作用，重拳打击欺诈骗保行为，大力整治违法违规使用医保基金现象，现向社会公开征集违法违规使用医保基金的问题线索。

一、问题线索征集范围

（一）定点医疗机构

1.通过减免费用、返还现金、给予物质好处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方式，拉拢诱导参保人员（尤其是困难群众）虚假住院。

2.留存参保人员医保凭证，空刷、套刷医保基金。

3.套用模版病历下达虚假医嘱、虚构检查检验项目、开具虚假处方、虚假开具药品

4.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

5.串换医疗项目或药品耗材、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗；

6.雇佣无资质人员冒名违法开展诊疗活动。

（二）定点零售药店

1.收集并空刷参保人员医保凭证（社保卡、医保电子凭证），在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付费用；

2.诱导或协助参保人员空刷医保凭证，为刷卡人员提供返还现金、赠送礼品等服务，在未真实销售药品的情况下，骗取医保基金支付虚假购药费用；

3.通过非正规渠道购进“回流”药品并进行二次销售；

4.将实际销售的化妆品、保健品，以及米面粮油、洗发水等生活日用品，串换为医保目录内药品进行销售，申请医保基金支付相关费用；

5.无处方销售处方药或销售处方药时涂改药品处方，申请医保统筹基金支付相关费用。

（三）职业骗保人和参保人员违法违规行为

1.非参保人员骗取医保资格或协助非参保人员骗取医保资格；

2.诱导参保人参与骗保；

3.非法收集参保人医保信息虚假报销或盗刷套现；

4.协助医药机构组织参保人员虚假报销或盗刷套现；

5.转卖倒卖医保药品；

6.冒用他人医保凭证就医购药，或转借医保凭证供他人使用；

7.重复享受医保待遇，或通过转卖药品、接受返现等非法获利；

8.与医药机构串通虚构消费记录套取医保基金。

（四）医保部门及经办机构问题

1.贪污、侵占、挪用医保基金；

2.内外勾结骗取医保基金或串通一气对抗调查；

3.在医保基金协议管理、医保待遇确认、医保基金支付、医保定点准入、DIP清算等方面的违法违规问题。

二、注意事项

（一）举报内容须与医疗保障基金领域相关，举报人需对真实性负责；

（二）可实名或匿名举报，实名或匿名举报均应提供佐证材料（如文字、图片、音视频等）；

（三）医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，对举报线索查证属实的给予奖励；

（四）对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

三、受理方式

1.举报电话：

洛宁县医疗保障局

0379-69251218

洛宁县市场监督管理局

洛宁县卫生健康委员会

0379-66221519

2.举报邮箱：

lnybjjbz@126.com

3.来访和邮寄件地址：

新宁大道洛宁县医疗保障局

洛宁县医疗保障局

洛宁县市场监管局

洛宁县卫生健康委员会

2025年4月8日

来源：洛宁县医疗保障局